Cobrar contribuciones incluso pequeñas limita el acceso. Cuando un programa en Kenia cambió de entregar tabletas desparasitarias gratuitas a cobrar 30 centavos como precio promedio, la adopción cayó de 75% a 19% 1. Similares caídas se vieron al momento de cobrar por desinfectantes para el agua y mallas para mosquitos. Está abrupta caída en la adopción al poner un precio ocurrió incluso cuando la contribución era un pequeñísima fracción del verdadero costo del producto.

El cobro de una pequeña contribución a los pobres por productos de salud se fomenta por muchas razones – incluso para ayudar a reducir el desperdicio y para orientar los productos a aquellos que los necesitan o que los usarán. Varios experimentos respecto de diferentes productos, en distintos países, han encontrado muy poco apoyo a estas visiones. En cada estudio donde esto se testeó, el acto de pagar no ayudó a fomentar el uso del producto en la gente, como tampoco el cobro ayudó a orientar un producto a aquellos que lo necesitan. En un estudio, el cobro de un mayor precio por el cloro destinado a ser agregado al agua potable sí excluyó a más personas quienes no hubiesen usado el producto, que a personas quienes lo habrían usado3. Este efecto no se encontró en otros estudios. Dar a las personas más tiempo para reunir el dinero con el fin de adquirir un producto realmente llevó a una caída en la adopción a medida que el precio aumentaba 6.

En la mayoría de los casos, las contribuciones no mejoraron ni empeoraron la orientación entre aquellos que obtuvieron el producto, pero sí redujeron la porción de personas pobres que lo compraron. Aquellos individuos que fueron desparasitados cuando se pagaba por la medicina no tenían una mayor probabilidad de tener un alto contenido de parásitos en comparación con aquellos que fueron desparasitados en forma gratuita, y muchos niños con alto contenido de parásitos no se desparasitaron cuando se cobró contribuciones debido a la mayor demanda1. Las embarazadas que escogieron comprar mosquiteros en Kenia no tenían más anemia que aquellas que recibieron mosquiteros gratis, y muchas embarazadas anémicas no adquirieron mosquiteros por los cuales se cobró contribuciones debido a la baja en la adopción. 2. Familias con hijos menores de 5 años, que son particularmente vulnerables a los efectos negativos de la diarrea, no eran más propensas a comprar cloro para agregarlo al agua que otras familias. Muchos niños siguieron tomando agua no potable debido a la barrera de los cobros.5. En un estudio en Kenia, el cobro sí modificó tanto el tipo de familia que compró los mosquiteros como a quienes en la familia los usaron. Pero, en promedio, el cobro empeoró la orientación ya que redujo la probabilidad a los niños menores de 5 años de dormir bajo mosquiteros (manteniendo constante la propiedad de los mosquiteros) – a pesar del hecho de que estos niños son los más propensos a morir de malaria.

Los bienes y servicios que tienen efectos positivos de externalidad debieran ser priorizados al momento que los gobiernos seleccionan qué intervención entregar en forma gratuita. Muchos productos de la salud preventiva ofrecen beneficios que llegan más allá de los usuarios individuales, pero debido a que los usuarios personalmente no se benefician de estas externalidades, ellos no están dispuestos a pagarlos. Si un niño recibe medicamentos antiparasitarios es menos probable que este niño infecte a los cercanos; si la cantidad suficiente de personas duermen bajo mosquiteros, esto contribuye a controlar la malaria en la comunidad. Desparasitar a niños en edad escolar, entregar mosquiteros, o inmunizar a todos los niños, ayuda a romper el ciclo de la transmisión de la enfermedad y beneficiar a más niños y no tan solo al niño tratado.

Existe también fuerte evidencia de que las personas sub-invierten en productos de salud preventiva incluso cuando son altamente rentables, lo que los hace ser buenos candidatos para una entrega gratuita.