Tarification des produits de santé 

 

Pourquoi payer?

Faire payer les utilisateurs, même une somme très modique, a pour effet de limiter l’accès à la médecine préventive. Pourtant, on considère généralement que, pour de nombreuses raisons, il faut faire payer un prix modique, notamment car cela permettrait une meilleure répartition des produits et une réduction du gaspillage. Or, plusieurs expérimentations menées dans différents pays n’ont pas vraiment permis de valider une telle position. Ainsi, en dépit du fait que les ressources disponibles pour les programmes de santé soient limitées, les gouvernements devraient donner la priorité à la fourniture gratuite des produits ayant des retombées positives et dont le rapport coût efficacité est élevé.

Depuis de nombreuses années, bien des personnes défendent le principe de non gratuite des produits et services médicaux, arguant du fait qu’il s’agit d’un moyen d’assurer la pérennisation des services de santé et d'éviter le gaspillage. De plus, ceci assure un revenu à ceux qui travaillent sur le terrain, revenu leur permettant de reconstituer leurs stocks et d’effectuer les réparations nécessaires.

Plus récemment, les entrepreneurs sociaux ont défendu l'idée qu'un modèle d’entreprenariat basé sur un paiement modique, permettait d’apporter aux pauvres d’une manière pérenne des produits ayant une grande importance sociale.

Ceux qui prennent position contre cette obligation de paiement mettent en avant l’augmentation massive des niveaux d’utilisation des services publics médicaux ou d’enseignement depuis qu'ils sont gratuits, comme en Ouganda ou au Kenya. 

Le paiement par l'usager porte a immédiatement un effet de sélection des usagers: le fait de devoir payer peut inciter les gens à envisager leur achat avec plus de soin, ce qui élimine d'abord ceux qui n’avaient pas vraiment l’intention de l’utiliser. Mais, cela peut également exclure les gens qui ont besoin du produit mais n’ont pas les moyens de l’acheter. Les études de J-PAL ont permis de tester si tel était le cas.

Le paiement a également un effet sur l’utilisation du produit. Dans certains cas, il n’y a pas de délai entre l’adoption et l’utilisation, ainsi la distribution du produit équivaut à son utilisation. Par exemple, il en est ainsi lorsque les élèves se mettent en rang pour recevoir leur traitement contre les vers intestinaux et le professeur place le comprimé dans leur bouche, vérifiant qu’ils avalent. Il en va de même pour la vaccination.

Dans d’autres situations, les patients, les usagers ou les élèves, doivent entreprendre une action pour obtenir les bénéfices d’un produit, d'où les inquiétudes quant au fait que certaines personnes risquent de recevoir un produit qu'elles n'utiliseront jamais. Ainsi, une moustiquaire ne sert à rien contre le paludisme si elle reste dans son emballage et qu’elle n’est jamais suspendue au-dessus du lit De même, les pastilles de chlore ne peuvent lutter contre la dysenterie si elles ne sont pas ajoutées régulièrement à l’eau consommée par la famille. C'est dans ces situations que certains considèrent qu'une participation financière constitue le moyen d’encourager les gens à utiliser les produits une fois qu’ils les ont achetés, dans la mesure où il est vraisemblable que les gens veuillent justifier leur achat par l’utilisation du produit. Une fois encore, les études du J-PAL ont permis de tester cette hypothèse.

Une participation financière peut être décidée pour encore d'autres raisons: un argument couramment avancé est qu’en faisant payer, on encourage les fournisseurs de service à venir travailler et à stocker des produits. Ces agents peuvent en effet empocher cet argent pour compléter leur salaire ou pour acheter d’autres fournitures dont ils ont cruellement besoin. Ces effets n’ont pas encore été testés dans le cadre d’évaluations aléatoires rigoureuses.

Nous avons également besoin d'études supplémentaires pour identifier des méthodes alternatives encourageant les fournisseurs de service à faire leur travail, méthodes qui ne se baseraient pas sur une participation financière, actuellement mal perçue. Notre brochure "Showing Up is The First Step"  (La première étape, c’est la présence) illustre combien il peut être complexe d’encourager les fournisseurs de service, mais propose également quelques exemples positifs de programmes qui ont été efficaces, et qui ne reposaient pas sur la mise en place d’une participation financière à la charge des usagers.

En savoir plus…

La demande en matière de produits de santé

Évaluations Coût-efficacité Articles académiques
(voir en haut)
Études sur le prix
1 Comprimés contre les vers intestinaux, au Kenya

L'introduction d'une petite participation financière pour obtenir des comprimés contre les vers intestinaux a entraîné une diminution de 80% du taux de personnes traitées.

J-PAL PeriodicalsKremer & Miguel, 2005J-PAL Periodicals Politiques publiques red
2 Moustiquaires imprégnées d'insecticide, au Kenya

Faire payer les moustiquaires diminue de façon significative leur utilisation par les femmes enceintes au Kenya.

Cohen & Dupas, 2010J-PAL Periodicals Académique red
3 Distribution à domicile de chlore, en Zambie

Faire payer des prix plus élevés pour le chlore réduit la demande, mais la volonté de payer était associée à un usage supérieur.

Ashraf, Berry & Shapiro, 2008J-PAL Periodicals Académique red
4 Distribution de savon, en Inde

Augmenter le prix du savon dans le cadre de ventes au porte à porte a réduit la demande de façon significative.

red
5 Distribution à domicile de chlore, au Kenya

Des prix plus élevés entraînent une réduction importante de l'adoption des produits chlorés à utiler à domicile.

J-PAL Periodicals Politiques publiques red
6 Des bons pour des moustiquaires, au Kenya

Distribuer des bons valables 3 mois pour des moustiquaires subventionnées et permettant aux gens d'économiser,  augmente de façon significative le nombre d'acquéreurs.

Bhattacharya et al., 2013Dupas, 2013J-PAL PeriodicalsDupas, 2009 Académique red
Uniformes
7 Des uniformes scolaires pour les élèves de CM1 et CM2, au Kenya

Distribuer gratuitement des uniformes scolaires n'accroisse pas la demande, mais a d'autres effets positifs.

Duflo et al., 2006Duflo et al., 2014J-PAL Periodicals Académique red
8 Des uniformes scolaires pour les enfants de 10 ans, au Kenya

Faire payer les uniformes scolaires ne fait pas baisser la demande de façon importante.

Evans, Kremer & Ngatia, 2009J-PAL Periodicals Académique red

Faire payer les utilisateurs, même une somme très modique, a pour effet de limiter l’accès aux soins:

  • Au Kenya, lorsqu’un programme de distribution de comprimés de déparasitage a été modifié, pour passer d'une distribution gratuite à une vente à un  prix moyen de 30 cents, les taux d’adoption ont chuté de 75 à 19%. 1
  • Des baisses du même ordre ont été constatées dès lors que les pastilles de purification de l’eau ou que les moustiquaires sont devenues payantes. Cette chute très importante des niveaux d’adoption s’est produite même lorsque le prix à payer par l’utilisateur ne représentait qu’une infime fraction du coût réel du produit.

Pour de nombreuses raisons, parmi lesquelles la diminution du gaspillage et une meilleure répartition des produits vers ceux qui en ont vraiment besoin ou qui vont vraiment les utiliser, beaucoup recommandent de faire payer aux populations défavorisées une participation même modique, pour obtenir des produits et soins sanitaires. Plusieurs expériences ont été menées avec différents produits et dans plusieurs pays : elles n’ont mis à jour que très peu d’éléments en faveur de cette position.

A chaque fois que nous avons testé une telle approche, le fait de devoir payer quelque chose n’a ni inciter les gens à utiliser le produit, ni permis une meilleure répartition vers les plus nécessiteux. Ainsi:

  • Le fait d’augmenter le prix des pastilles de chlore servant à purifier l’eau a eu pour effet d’éliminer plus personnes qui n’auraient pas utilisé le produit que de personnes qui auraient utilisé le produit. 3 Nous n’avons retrouvé cet effet dans aucune autre étude.
  • Le fait de donner aux gens plus de temps pour trouver l'argent nécessaire pour acheter le produit, a conduit à une chute moins importante de l'adoption du produit que le fait d'augmenter le prix. 6

Dans la plupart des cas, cette participation financière n’a ni amélioré, ni empiré la distribution du produit. En revanche, elle a réduit la fraction de personnes ayant besoin du produit et le recevant.

  • Au Kenya, les personnes ayant payées pour un traitement vermifuge n'étaient pas au départ plus malades que celles ayant bénéficié gratuitement du traitement. AU contraire, de nombreux enfants sévèrement infectés n’ont pas été soignés à partir du moment où le traitement est devenu payant, ceci entraînant une baisse de la demande. 1 
  • Au Kenya, les femmes enceintes qui décidaient d’acheter une moustiquaire n’étaient pas plus anémiées que celles qui acceptaient une moustiquaire gratuite, et de nombreuses femmes enceintes anémiées n’ont pas acheté de moustiquaire lorsque celles-ci sont devenues payantes, ceci ayant entrainé une forte chute de son usage. 2
  • Les familles avec des enfants en bas âge, particulièrement vulnérables aux effets des diarrhées, n’étaient pas plus susceptibles d’acheter des pastilles de chlore pour purifier leur eau que les autres foyers, et de nombreux enfants ont continué à boire de l’eau non purifiée en raison de l'obstacle constitué par le prix à payer. 5
  • Cependant, dans une étude réalisée au Kenya, le fait de faire payer un prix a entraîné une modification du type de familles achetant les moustiquaires, et de qui dans la famille, utilisait la moustiquaire. En moyenne, cela a eu un impact négatif car la probabilité pour les enfants de moins de 5 ans de dormir sous une moustiquaire  a été réduite (pour un niveau constant de détention de moustiquaires) – en dépit du fait que ce sont eux qui sont les plus susceptibles de mourir du paludisme.

Les produits et services qui ont des retombées positives devraient être choisis en priorité par un État qui se demande quelle intervention organiser gratuitement. En effet, de nombreux produits apportent des bénéfices qui dépassent ceux ressentis par chaque utilisateur pris individuellement, ce dernier ne ressentant pas forcément l'effet positif, est réticent à payer pour un tel produit. Par exemple:

  • Lorsqu’un enfant est traité contre les vers intestinaux, il est moins susceptible d’infecter les autres autour de lui ;
  • Si suffisamment de personnes dorment sous des moustiquaires, cela contribue au contrôle de la malaria dans l'ensemble de la communauté.

Dans des situations semblables, il existe une logique très importante en faveur du subventionnement ou de la distribution gratuite de ces produits. En traitant les écoliers contre les vers intestinaux, en distribuant des moustiquaires ou en vaccinant les enfants, il est possible de briser le cycle de transmission des maladies et les effets positifs vont donc bien au-delà de l’enfant soigné.

Par ailleurs, de nombreuses études montrent que les gens ont tendance à sous investir dans les produits de santé préventive, alors qu'ils sont très efficaces d’un point de vue économique : il serait donc très utile de les fournir gratuitement.

Retour en haut de page