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Recrutement et motivation des agents de santé communautaire en Zambie

Localisation: Lusaka, Zambie
Sample: 1 585 candidats dans 48 districts
Timeline:
2010 to 2017
Initiative de recherche: L'Initiative sur la Gouvernance
Target Group: 
Civil servants
Health care providers
Outcome of Interest: 
Provider performance
Intervention Type: 
Incentives
Recruitment and hiring
AEA RCT Registration Number: 
Partenaires:

Pour les gouvernements, recruter des agents de santé communautaire peut être un bon moyen de faire face au manque de personnels de santé dont souffre l’Afrique subsaharienne. Cependant, on ignore encore dans quelle mesure la mise en avant de différents types d’incitations, par exemple des perspectives d’évolution de carrière, est susceptible d’affecter l’identité des individus qui s’« auto-sélectionnent » en décidant de postuler à ces postes d’agent de santé. Les chercheurs ont collaboré avec le gouvernement de Zambie pour évaluer l’effet de deux stratégies d’incitation sur les caractéristiques des candidats et leurs performances professionnelles. Ils ont constaté que le fait de mettre l’accent sur des incitations liées à l’évolution de carrière plutôt que sur des incitations sociales permettait d’attirer des individus plus qualifiés, plus performants professionnellement et présentant des niveaux similaires de préférences prosociales.

Question de politique 

La qualité des services publics (gouvernance, soins de santé, éducation) dépend beaucoup des efforts fournis par les travailleurs qui en ont la charge. On peut encourager ces travailleurs à intensifier leurs efforts de deux façons : par le biais d’incitations qui récompensent directement ces efforts ou en sélectionnant des employés qui sont prédisposés à en faire davantage (en d’autres termes, des individus ayant une motivation intrinsèque). Ces deux mécanismes sont en lien étroit dans la mesure où les incitations peuvent affecter non seulement les efforts fournis par les employés en poste, mais aussi l’identité des individus qui s’« auto-sélectionnent » en répondant à une offre d’emploi.

L’effet des incitations sur cette auto-sélection des individus qui décident de postuler à un emploi du service public reste encore très peu étudié.

Cadre de l'évaluation 

En 2010, le gouvernement zambien a lancé une initiative nationale pour créer un nouveau poste de fonctionnaire : celui d’agent de santé communautaire (Community Health Worker). Ces agents suivent une année de formation professionnelle avant de retourner travailler dans leur communauté rurale d’origine. La majeure partie de leur temps de travail est consacrée à des visites à domicile, mais ils passent également une journée par semaine au poste sanitaire de leur communauté et organisent des réunions d’éducation à la santé. Pour les Zambiens qui vivent dans les régions les plus reculées du pays, ces agents constituent la première ligne des services de santé.

Woman in uniform talks to woman with baby in her lap

Un agent de santé communautaire parle avec un patient en Zambie

Détails de l'intervention 

Les chercheurs ont évalué la façon dont des incitations d’ordre personnel, sous forme de possibilités d’évolution de carrière, influencent les qualifications et la motivation des candidats qui postulent à ces nouveaux postes de professionnel de santé, ainsi que la façon dont cette auto-sélection affecte ensuite les performances professionnelles des individus recrutés. Au cours de la première année du programme, le ministère de la santé s’était donné pour objectif de recruter 334 agents de santé communautaire, deux pour chacun des 167 postes sanitaires ruraux des 48 districts de Zambie. Dans la moitié des districts, sélectionnés aléatoirement, les affiches de recrutement mettaient l’accent sur les bénéfices « sociaux » liés au fait de devenir agent de santé communautaire, notamment le fait de se mettre au service de sa communauté et d’y devenir une personne influente. Dans l’autre moitié des districts, les affiches de recrutement insistaient sur les bénéfices en termes de « carrière », notamment les possibilités de promotion et d’évolution professionnelle.

Hormis le fait qu’ils mettaient l’accent sur des éléments différents – avantages sociaux ou professionnels – les documents de recrutement et les processus de sélection étaient identiques. Les candidats devaient être de nationalité zambienne, être âgés de 18 à 45 ans, être diplômés du lycée et avoir obtenu la moyenne à deux matières au moins lors de leur examen de fin d’éducation secondaire. Le gouvernement a reçu plus de 2400 candidatures et a fait passer des entretiens à 1585 candidats admissibles. 314 d’entre eux ont ensuite suivi la formation d’un an, dont 307 ont obtenu leur diplôme et ont commencé à travailler comme agents de santé communautaire. Une fois en poste, les avantages réels dont bénéficiaient les individus des deux groupes test étaient identiques. En d’autres termes, tous les agents de santé communautaire avaient la même fiche de poste (et donc les mêmes avantages sur le plan social) et les mêmes incitations, y compris la possibilité d’être promus au bout de deux ans de service. Par conséquent, toute différence détectée entre leurs performances respectives était forcément liée aux incitations données au moment du recrutement.

Les affiches de recrutement pour les agents de santé communautaire en Zambie ont mis l'accent sur les avantages sociaux ou professionnels

Poster advertising community health worker position, reading "Want to serve your community?"Poster advertising community health worker position, reading "Become a CHW to gain skills and boost your career!"

Résultats et conclusions politiques 

Les incitations de carrière ont attiré des individus qui étaient plus qualifiés et avaient le même niveau de préférences prosociales que ceux qui ont été recrutés grâce à la campagne insistant sur les incitations sociales. Ces agents se sont montrés plus performants dans leur poste. Mettre l’accent sur les perspectives d’évolution de carrière pourrait donc permettre aux gouvernements de recruter des candidats plus compétents et plus motivés pour travailler dans le service public.

Préférences prosociales et préférences de carrière : Les candidats recrutés grâce aux deux approches présentaient des niveaux similaires de préférences prosociales : environ 84% des individus des deux groupes considéraient que leur intérêt personnel coïncidait avec les intérêts de leur communauté. Cependant, les candidats recrutés en insistant sur les perspectives de carrière étaient plus ambitieux sur le plan professionnel. En effet, une part plus importante d’entre eux aspirait à occuper un poste plus haut placé dans le domaine de la santé d’ici 5 à 10 ans.

Compétences : Les candidats recrutés en insistant sur les perspectives de carrière avaient obtenu de meilleures notes à leur examen de fin d’éducation secondaire, à la fois de manière générale et en sciences naturelles.

Performances : Au cours de leurs 18 premiers mois en poste, les agents de santé communautaire recrutés en insistant sur les perspectives de carrière ont réalisé 94 visites à domicile de plus que ceux du groupe des incitations sociales. Ils n’ont pas atteint ces objectifs en ciblant des ménages plus facilement accessibles ni en réduisant leurs temps de visite. Les agents de santé communautaire du groupe des perspectives de carrière ont également organisé presque deux fois plus de réunions communautaires (une moyenne de 43 réunions, contre 22 dans le groupe des avantages sociaux). Cet effet sur les performances s’expliquait par la présence d’agents de santé très performants dans le groupe des perspectives de carrière, des employés qui n’auraient pas été recrutés s’ils n’avaient pas vu les affiches insistant sur les possibilités d’évolution professionnelle.

Rétention : Rien ne prouve que les incitations de carrière aient amélioré les performances professionnelles au détriment de la rétention des employés. Au cours des six mois qui ont suivi la période d’engagement d’un an imposée aux nouveaux agents de santé communautaire, le nombre d’abandons a été le même dans les deux groupes. Aucun des agents ayant abandonné ne l’a fait pour accéder à un poste plus haut placé au sein du ministère de la santé, dans la mesure où ce ministère exige que les agents de santé communautaire aient travaillé deux ans avant de faire une demande de promotion.

Utilisation des services de santé : Dans les communautés où les agents de santé communautaire avaient été recrutés sur la base des perspectives d’avancement, le nombre de femmes venues accoucher dans un dispensaire a augmenté de 30%. De plus, la part des enfants de moins de cinq ans souffrant d’insuffisance pondérale a baissé de 5 points de pourcentage. Cela suggère que le plus grand nombre de visites à domicile réalisées par ces agents a permis de modifier les comportements des individus, les poussant à faire un meilleur usage des services de santé à leur disposition.

Ashraf, Nava, Oriana Bandiera, and Scott Lee. "Do-Gooders and Go-Getters: Career Incentives, Selection, and Performance in Public Service Delivery." Working Paper, June 2016.